Ik nomineer iemand!

Jouw gegevens

Voornaam:

Achternaam:

Bedrijf:

Functie:

Relatie tot genomineerde:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Gegevens genomineerde

Voornaam:

Achternaam:

Bedrijf:

Functie:

E-mailadres:

Telefoonnummer:

Is de genomineerde op de hoogte dat hij/zij genomineerd is?

Korte beschrijving waarom je hem/haar nomineert:

Let op:
Nadat wij dit ingevulde formulier hebben ontvangen, sturen wij een e-mail met vragenlijst aan de genomineerde. Een kandidaat kan maar één keer worden voorgedragen. Bij meerdere nominaties van dezelfde kandidaat gebruiken wij alleen de eerst binnengekomen nominatie.